飲み込みや褥瘡（床ずれ）などでお悩みの方や介助が必要な方のための「水分補給・栄養補給用食品」をお届けしています

パンフレット資料請求フォーム

資料請求のご依頼（医療・介護従事者向け）

この度はお問い合わせいただきありがとうございます。
下記項目をご入力後、「確認ページへ」のボタンをクリックしてください。
内容をご確認の上、「送信」ボタンを押してください。

ご希望の商品を選択してください

■

以下の情報をご記入ください

病院・施設・法人名必須病院・施設・法人の場合
例）バランス病院
所属・部署名病院・施設・法人の場合
例）栄養課、リハビリテーション科など
ご職業必須
お名前必須
例) 蜻蛉　太郎
フリガナ（全角カタカナ）必須
例）トンボ　タロウ
郵便番号必須
例）9300813
※半角ハイフンなしで入力してください。
都道府県必須
ご住所必須
例）富山市下赤江町1-6-34
ビル・マンション名等
例）トンボマンション209号
電話番号必須
例）0764414456
※半角ハイフンなしで入力してください。
FAX番号
例）0764310264
※半角ハイフンなしで入力してください。
メールアドレス必須
例）info@tombow-b.jp
メールアドレス再入力必須確認のため、再度入力してください
例）info@tombow-b.jp
その他、商品に関するご質問、弊社へのご連絡事項がございましたらご入力ください。
個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧ください

お問い合わせの前にご確認ください

  • サンプルをご希望される方はご連絡事項にその旨をご入力ください。
    担当者より折り返しご連絡させていただくことがあります。
    なお、サンプルは病院・施設様宛への発送となります。
  • お使いのメールサービスやソフトウェアの設定により「迷惑メール」と認識され、メールが届かない場合がございます。「迷惑メールフォルダ」等をご確認いただくか、各種設定をご確認くださいますようお願いいたします。
  • ドメイン指定受信をご利用のお客様は、弊社ドメイン「@balance-b.jp」のメールが受信できるようにメール設定の変更をお願いいたします。